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家庭人口

家庭收入人均元

政治面貌

身份证号

民 族

北京银行卡号

邮政编码

家庭地址

家庭成员情况

家长姓名

年龄

工作单位

职业

年收入

学生陈述申请认定理由

家庭经济困难学生认定理由：1.孤儿□2.烈士子女□3.因公牺牲民警子女□4.定期优抚补助□5.残疾人家庭或自身残疾 □6. 家庭成员长期患病，医疗费用支出较大□7. 学生生源来自国家级、省级贫困地区□8. 老区、少数民族地区、边远山区，持有当地政府发放的低保证家庭、低收入家庭、困难金领取家庭□9. 家庭遭遇国家确定的突发性自然灾害，如洪灾、旱灾、雪灾、地震和泥石流等导致颗粒无收、房屋受损等重大灾情□10原建档立卡中脱贫家庭£11脱贫不稳定家庭子女、边缘易致贫家庭子女、城市特困救助供养子女£12家庭多子女，无固定收入，家庭收入以种地为主，贫困农户为主，完成学业有困难£。

学生本人情况：请在符合条件后打勾，多种情况可多选，请严格按照普查情况填写。

注：证明复印件附后。新生提交高等学校及家庭情况调查表。

学生签字：年月日

影响家庭经济情况有关信息

在校就读的所有家庭成员年学习和生活基本支出（元）。

家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

家庭各类受助情况：

民主评议

推荐档次A.家庭经济特别困难 □

B. 家庭经济困难□

陈述理由：该生符合我校困难认定办法第条。如果符合多条，请依次列清。

评议小组组长签字：年月日

学院意见

经评议小组推荐、学院认定审核后，□同意□不同意调整为。

工作组组长签字：年月日

资助管理意见

经学生所在学院提请，本机构认真核实， □同意。□不同意，调整为：。

负责人签字：年月日